Wijzigingsformulier – Stolwijk

Wijzigingsformulier

Wijzigingen in uw gegevens kunt u aan ons doorgeven door onderstaand formulier in te vullen. Ook kunt u wijzigingen doorgeven aan de balie tijdens uw bezoek aan onze praktijk. Wijzigingen zijn bijvoorbeeld een verhuizing, overlijden, veranderingen in de gezinssituatie of verandering van verzekeringsmaatschappij. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Als uw tandarts onvoldoende op de hoogte is van uw medische situatie, wordt het moeilijk om de juiste maatregelen te treffen om uw behandeling goed te laten verlopen. We willen u daarom nadrukkelijk verzoeken deze vragenlijst naar waarheid in te vullen.
Mocht u bezwaren hebben tegen het delen van uw medische gegevens met ons, wilt u dat dan aangeven op het formulier? U kunt het formulier daarna verzenden. Via een beveiligde verbinding komt het dan bij ons binden.