Inschrijven – Stolwijk

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten moet u eerst bij ons ingeschreven zijn. U kunt zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. U mag ons ook bellen, houd in dat geval uw zorgverzekeringspas bij de hand.

Vraag na het inschrijven uw gegevens op bij uw vorige tandarts. Deze kunnen zij naar onze praktijk opsturen of e-mailen. Het is verstandig om ook te vragen of de meest recente röntgenfoto’s per e-mail verstuurd kunnen worden.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.